醫(yī)療保險(xiǎn)詳解

類別: 醫(yī)保指南
關(guān)鍵詞: 醫(yī)保
摘要: 醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。

起源發(fā)展　　醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級(jí)革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊(duì)伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個(gè)人難以支付醫(yī)療費(fèi)用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時(shí)的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力很低。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的重要途徑。

　　1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

職能　　醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

　　因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

編輯本段 范圍

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。

　　醫(yī)療費(fèi)用是病人為治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。

編輯本段 種類

分類一

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分為：

　　①間接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費(fèi)，然后再向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷其費(fèi)用的全部或一部分。這類制度多見于西方工業(yè)化國家。

　?、谥苯俞t(yī)療保險(xiǎn)制度。政府直接擁有并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)者的醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由國家承擔(dān)。這類制度多見于社會(huì)主義國家。

　　③基本醫(yī)療照顧。即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險(xiǎn)服務(wù)。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對(duì)主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制，以及常見病的治療等內(nèi)容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險(xiǎn)的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險(xiǎn)費(fèi)的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資格條件與疾病保險(xiǎn)的資格條件相匹配，享受疾病保險(xiǎn)現(xiàn)金補(bǔ)助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分為國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費(fèi)用由國家或企業(yè)承擔(dān)，80年代后期試行由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的辦法。

分類二

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)　

　　報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)（普通醫(yī)療保險(xiǎn)）是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來報(bào)銷。一般分門診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)（專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)）是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)（如癌癥保險(xiǎn)）與重大疾病保險(xiǎn)（10種、20種及30種等重大疾病保險(xiǎn)）?！∩鲜鰞深愥t(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來組合成。

　　二、津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　簡而言之，津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，無須提供發(fā)票。

　　無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對(duì)因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外的其他損失進(jìn)行補(bǔ)償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)用等。

　　“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)通常來說，如果已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，則比較適合選擇重大疾病保險(xiǎn)搭配津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)沒有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險(xiǎn)公司就必須賠償。

　　投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險(xiǎn)公司各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)（津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天）。今年8月，陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用的部分賠付，而且三家保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士36000元（200元/天*60天*3）的住院醫(yī)療津貼。

　　解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問題。這個(gè)問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用，其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用，和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān)，屬于“定值保險(xiǎn)” 的一種。

　　三、費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費(fèi)，理賠時(shí)需要客戶出具門診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。

　　無醫(yī)保如何購買：首先投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)在的醫(yī)療水平，一般的疾病住院治療時(shí)間為10天左右即可，投保費(fèi)用型產(chǎn)品，合理住院醫(yī)療費(fèi)用若按80%的比例報(bào)銷，就可以報(bào)銷大部分醫(yī)療費(fèi)用。若投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數(shù)是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對(duì)而言，理賠的金額較少，而被保險(xiǎn)人在住院10天內(nèi)的開支應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)字，所以建議首先投保費(fèi)用型，之后考慮購買津貼型。

　　有醫(yī)保如何購買：津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)中國目前現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分為兩個(gè)部分，一是門急診費(fèi)用，二是住院費(fèi)用。一般來說，門急診費(fèi)用約有80%由自己承擔(dān)。一筆萬元左右的住院費(fèi)用，一般自己承擔(dān)比例約為30%，而一筆10萬元左右的大病住院費(fèi)用，20%由自己承擔(dān)。

　　此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。對(duì)于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保是不報(bào)銷的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用，比如營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。

　　所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可考慮購買費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ)。選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。

　　四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　中國五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

　　中國的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。

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醫(yī)療保險(xiǎn)詳解

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