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      濟寧市職工醫(yī)保門診共濟政策

      日期: 2023-06-19 閱讀: 0

            近期,《濟寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》(濟政辦發(fā)〔2022〕13號)發(fā)布。該實施細則自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。

            誰可以享受這項政策?具體有哪些待遇?能給家里哪些人用?還用辦門診定點嗎?個人賬戶的錢是怎么變化的?別急,4步帶你讀懂實施細則!

       

            01  實施范圍

            職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制適用于全市所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員。

       

            02  待遇政策

            全面落實職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策

            1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi),職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、200元、300元。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補差計算。

            2.支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分,在職職工在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%;退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。

            3.最高支付限額。一個自然年度內(nèi),參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元,隨個人賬戶改革分布到位,逐步提高普通門診醫(yī)保支付限額。

       

                                                   濟寧市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付政策明細表 

         項目名稱

         一級
      醫(yī)療機構(gòu)

         二級
      醫(yī)療機構(gòu)

         三級
      醫(yī)療機構(gòu)

         起付標(biāo)準(zhǔn)

         100    200    300

         在職職工

         報銷比例

         70%    60%    50%

         退休職工

         報銷比例

         75%    65%    55%

           

            改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

            個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟保障機制于2023年1月1日同步開始實施。

            1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費:全部劃入本人醫(yī)保個人賬戶。

            2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費:

            ★★   2023年1月1日起,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%,退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲(含45歲)以下的,按本人繳費基數(shù)的0.5%計入個人賬戶;在職職工45歲以上的,按本人繳費基數(shù)的0.75%計入個人賬戶。

            ★★   2024年1月1日起,在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶,全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。70周歲以下退休人員,劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%,70周歲及以上退休人員,劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

            3.在職轉(zhuǎn)退休的職工,自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。

            4.靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的,個人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

       

            規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用

            進一步明確個人賬戶支付范圍,拓寬個人賬戶支付渠道,規(guī)范個人賬戶使用管理。

            1.個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用可以用于支付:

            參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用,

            在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用,

            配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費。

            2.個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

            3.個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時,個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

       

            03 醫(yī)療管理服務(wù)

            擴大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點就醫(yī)購藥范圍。取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點限制,不再實行簽約定點就醫(yī)服務(wù),參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。

            就醫(yī)實行實名認證。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認真核對其身份,如實記錄就醫(yī)情況,確保人證相符。

            優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要配備人員,加強信息系統(tǒng)建設(shè),增設(shè)服務(wù)窗口,改善就醫(yī)環(huán)境,簡化化醫(yī)療費用結(jié)算流程。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確上傳參保人員的就醫(yī)信息和醫(yī)療費用明細,積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

            嚴格醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項目時,應(yīng)告知患者或其親屬。超出目錄范圍的費用,醫(yī)保基金不予支付。

            促進分級診療。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。

       

            04 費用結(jié)算

            門診費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用,實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算,參保人員只支付個人負擔(dān)部分,其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。完善普通門診市內(nèi)和跨市異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策,簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的,市域外不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。

            及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金。按照屬地結(jié)算管理原則,門診統(tǒng)籌醫(yī)?;饟芨逗凸芾韺嵭腥薪y(tǒng)一政策,市、縣分級負責(zé),門診統(tǒng)籌管理和基金撥付按照住院結(jié)算的模式和定點醫(yī)療機構(gòu)范圍執(zhí)行,市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市級醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和全市清算,縣級醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和清算。各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要按時上報門診統(tǒng)籌有關(guān)結(jié)算材料,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格審核門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用,及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)?;?。

            完善醫(yī)療費用結(jié)算支付方式。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容,建立門診費用統(tǒng)計分析制度。推進門診支付方式改革,對普通門診服務(wù),實行總額控制、按人頭付費等付費方式;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品,不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。

       


           

       政策來源:《濟寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》(濟政辦發(fā)〔2022〕13號)

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